高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費の自己負担額が１カ月（１日～末日）で一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた額が支給される制度です。
自己負担限度額は、年齢や所得などに応じて決まっています。高額療養費の支給対象となるのは、保険適用される診療に対して患者が支払った自己負担額です。

高額療養費の対象とならない費用

食事療養費の自己負担額や差額ベッド代、公的医療保険が適用されない医療費などは、高額療養費の支給対象となりませんのでご注意ください。

高額療養費の自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額は、年齢（加入者が70歳以上かどうか）や所得水準、直近1年間に高額療養費の支給を受けた回数などによって異なります。
70歳以上の方には、外来だけの限度額も設けられています。

１つの医療機関等での自己負担では限度額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算し、その合算額が限度額を超える場合は高額療養費の支給対象となります。
ただし69歳以下の方は、１つの医療機関においてその月の支払額が21,000円以上であることが必要です。また、1つの医療機関であっても医科と歯科、入院と外来は別々に計算します。

69歳以下の方

70歳以上の方

出典：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）」
※ 「旧ただし書き所得」とは、前年の総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
※ 年収はあくまで目安です。
※ 健康保険組合によっては、組合独自の「付加給付」としてさらに低い負担上限額を設定しているところもあります。
※ 自治体によっては、独自の医療費助成制度を設けている場合もあります。

世帯合算について

世帯で複数の方（同じ医療保険に加入している方に限る）が同じ月に医療機関で受診した場合は、自己負担額を世帯で合算することができます。その合算額が限度額を超える場合は、高額療養費の支給対象となります。
ただし69歳以下の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。

多数回該当とは

過去12カ月以内に高額療養費の支給を３回以上受けた場合は、４回目から「多数回」該当となり、自己負担限度額がさらに引き下げられます。

特定疾病に関する特例

人工透析を必要とする慢性腎不全などで非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。

高額療養費制度を利用するには

高額療養費の支給を受けるためには、原則として保険者への申請が必要です。
申請方法等は加入されている医療保険によって異なります。

高額療養費を申請して支給されるまでには、受診月から少なくとも３か月ほどかかります。
事前にご加入の医療保険から「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示すれば、窓口での支払いを負担の限度額までに抑えることができます。
また、高額な医療費の支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。

詳しくは、加入されている健康保険組合や共済組合、国保組合、全国健康保険協会、市町村（国民健康保険、後期高齢者医療制度）にご確認ください。

申請期限

高額療養費の申請ができる期間は、原則として診療月の翌月1日から２年間です。
この消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

「月」単位で負担を軽減する「高額療養費制度」のほかに、「年」単位で負担を軽減する高額介護合算療養費制度（同一世帯において1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担合算額が著しく高額になった場合に負担を軽減する制度）もあります。詳しくは、加入されている医療保険または介護保険の窓口にお問い合わせください。

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