ヒヤリ・ハットとは

一人のスタッフで複数のお客様のお世話をする介護現場の場合、見守りや注意が十分に行き届かないケースがあります。

そんな時に、歩行が不安定なお客様が転倒しそうになったり、飲み込みの悪い方が食事中に喉を詰まらせそうになったりする場面があります。このように「寸前で防ぐことができたけれど、一歩間違えれば大きな事故につながっていたかもしれない事例」がヒヤリ・ハット（インシデント）です。

ヒヤリ・ハットには、場所、場面、お客様の状態（ADLなど）によって様々な事例があります。ヒヤリ・ハットを予防するためには、スタッフが起こりうる事故を想定しながら介護を行うことが最も大切です。

よくあるヒヤリ・ハットの事例

介護の現場では、移動や食事、入浴の介助中など様々な場面でヒヤリ・ハットが発生します。ここからは、比較的起こりやすいヒヤリ・ハットの事例について解説していきます。

車いすのブレーキをかけ忘れて・・・

【事例】
車いすのお客様の移動介助を行っていた際、お客様が何かの拍子に車いすから立ち上がり、ブレーキが掛かっていなかったために転倒しそうになった。

これは、介護現場で多くみられるヒヤリ・ハット事例です。この場合、移動介助を行ったスタッフが、車いすの停止位置でブレーキの確認を忘れたことが原因であることが多いです。

立ち上がり介助で倒れそうに・・・

【事例】
ベッドや車いすから一人で立ち上がることができないお客様に対して、腕や体に手を添えて立ち上りをサポートしようとしたが、お客様の足元がよろけて倒れそうになった。

この場合、スタッフが「これから立ち上がりますよ。」という声かけやお客様の同意を得ておらず、お客様にこれから立つということが、しっかり伝わっていなかったために、両足に力が入っていない状態で立ち上がることになりました。その結果、お客様の足元がよろけて転倒しそうになったのです。

また、もう一つの原因として、立ち上がる前に足底を支える靴に足がしっかりと入っていなかったことが考えられます。もしくは、靴のマジックテープやひもが緩んでいたために、立ち上がった際に靴から足が抜けてしまったのかもしれません。このようなことも、ヒヤリ・ハットの原因として多くみられます。

オムツ交換後にベッドからずり落ちそうになっていた・・・

【事例】
転倒防止のために柵を設置しているお客様のオムツ交換の介助を行った後、通常は元通りに設置するベッド柵をうっかりつけ忘れてその場を離れてしまった。時間をおいて様子を見に行ったところ、お客様の足元がベッドから落ちて転落しそうになっていた。

ご自身でベッドから起き上がることが難しいお客様は、排泄介助が必要な方がほとんどです。オムツ交換やトイレへの介助などを行った後、つい先を急ぐあまりにベッド柵をつけ忘れてしまうことも、人手不足の介護現場で多くみられるヒヤリ・ハットです。
※ベッド柵を使用する場合は、身体拘束への配慮が必要です。

車いす介助を行おうとしたら両腕がタイヤの横に下がっていた・・・

【事例】
移動介助を行うために車いすを前進させようとしたら、お客様の両腕が車いすのひじ掛けから落ち、タイヤの横に下がっていた。危うくタイヤに両腕を引っかけそうになった。

これは、移動介助を行うことだけに意識が集中し、お客様の状態を確認することを怠った場合によくみられるヒヤリ・ハットの一つです。

排泄介助でトイレの便座から落ちそうになっていた・・・

【事例】
座位保持が不安定なお客様が便座に座っている状態で、つい他のお客様の介助に気を取られ、その場を離れてしまった。他のお客様の確認ができたので元に戻ったら、身体がよろけて便座から落ちそうになっていた。

これは、トイレでの排泄介助を行ったときに多くみられるヒヤリ・ハットです。トイレの介助が忙しく、複数のお客様の介助を行っている場合に起こりやすくなります。

誤って他の方の内服薬を・・・

【事例】
内服薬の管理をしている方の数が多く、他の方の内服薬を誤って飲ませてしまいそうになった。

高齢者施設では、内服薬の管理がご自身では難しいため、スタッフが食前・食後の内服薬を管理しているケースがよくあります。こういったケースは、内服の介助と同時に他の介助が重なっている場合などに多くみられるヒヤリ・ハットです。

内服薬を誤って飲ませてしまうことは、大きな事故につながりかねません。内服薬を渡す、もしくは飲んでもらう際には、渡す方のお顔とお名前、さらに内服薬の袋に印字してあるお名前もしっかりと確認することが必要です。このような事前のチェックがとても大事なのですが、忙しい介護の現場では、慣れや油断、注意散漫などが原因で内服薬に関するヒヤリ・ハットが起こる可能性があります。

ヒヤリ・ハットが発生したらどう対処すればよいか？

ヒヤリ・ハットは、介護の業界だけで起きているものではありません。医療現場のほか、建築関連や食品関連といった他の業界でも、ヒヤリ・ハットが日々発生しています。では、ヒヤリ・ハットが発生した時はどのような対処が必要なのでしょうか。ヒヤリ・ハットが発生した後の対処として、大切なことは以下の4つです。

①発生現場の環境や体制に問題が無かったかを検証する

【車いすでの転倒が起きそうになった場合】
・ブレーキは弛んでいなかったか
・座面のクッションがずれていなかったか　　など

【内服薬の渡し間違いがあった場合】
・管理方法に誤りがなかったか
・所定の場所で管理されていたか　など

このように日々使用している用具に不備がなかったか、環境や体制に問題がなかったか、問題があったにも関わらず見過ごしていなかったかを検証することが大切です。

②スタッフがどのような状態・状況であったか検証を行う

・慣れた業務であったがために油断は無かったか
・気の緩みが無かったか
・本来行うべきであった確認を、忙しさを理由に怠っていなかったか　　など

このように、対応していたスタッフがどのような状態であったためにヒヤリ・ハットが発生したのかを検証することも大切なことです。

③お客様の状態（ADLなど）を正確に把握する

・立つ、座る、歩くなどの能力を理解したうえで介護にあたっていたか
・当日のお客様の状態（健康・身体）をチームで共有していたか　など

④検証結果を分析して具体的な対応策を立てる

発生したヒヤリ・ハットについて、さまざまな角度から検証した結果を、チームで共有し、今後の対処方法として決定し、実行していきます。このために、多くの介護現場では「ヒヤリ・ハット（インシデント）報告書」などの記録を残しています。

ヒヤリ・ハットが発生したときには、発生した事例を事故予防のサインと受け取って、原因を十分に検証しましょう。そして他のスタッフも含めたチームで予防策を共有していくことがとても大切です。