在宅介護にも役立つ!分かりやすく伝わりやすい介護記録の書き方

2017/03/01

介護施設では、日々の業務のなかで文章を書く機会が多くあります。「効率的な書き方が分からない」「正確に伝わっているのだろうか」という悩みを抱えている方も多いのではないでしょうか。今回は介護記録をつける目的をおさらいし、正確に分かりやすく書くための基本ポイントをご紹介します。

介護記録の種類と目的

介護記録の種類と目的

介護記録の種類(※施設によって呼び方が異なります。)

・介護日誌(業務記録)
・介護経過記録(ケース記録)
・インシデント(ヒヤリ・ハット)報告書
・事故報告書
・ご家族との連携ノート      など

介護記録の目的と重要性

・スタッフ間で情報を共有する
介護スタッフ、ケアマネジャー、看護スタッフのほか、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)など多職種間で情報を伝達する手段です。スタッフ間でお客様の情報をしっかりと共有することで、より良い介護を行うことができます。

・ケアプラン(介護計画書や居宅サービス計画書)に反映させる
お客様の状況の変化や介護内容を把握することで、現在のケアプランが適切かどうか検討したり、変化に応じてご本人、ケアマネジャーと相談のうえ、ケアプランを変更したりすることができます。

・介護の質の向上につなげる
介護記録をもとにスタッフ間で意見交換などを行い、介護サービスの質の向上を図ります。また、日常生活の記録をとることでお客様やご家族とのコミュニケーションが深まります。

・法的な証拠となりうる
介護記録は、公的記録です。お客様やご家族から介護記録の開示を求められた場合に、情報を開示する必要があります。また、万が一トラブルや事故が起こった場合は、介護記録が証拠となりえます。

介護記録を書くときのポイントと注意点

介護記録を書くときのポイントと注意点

お客様をよく観察する

ケアプランの援助目標を考慮して観察し、事実を正確に把握します。自分の目・耳・鼻・手・心を使って、お客様の心身の状況をしっかりと観察しましょう。

事実をありのままに書く

自分の主観や憶測、偏見などではなく、客観的な事実を記述するようにします。推測したことを書く場合は、その根拠となる事実と推測であること(「~と推測される」など)を明記しましょう。

「6W2H」を意識する

物事を正確に分かりやすく伝えるための基本が、6W2Hです。
「When(いつ)・Where(どこで)・Who(誰が)・Whom(誰に)・What(何を)・Why(なぜ)・How(どのように)・How much(どれくらい)」が文章に入っているかを確認します。

「PDCA」を活用する

介護記録を書くときは、「Plan(計画)・Do(実行)・Check(評価)・Act(改善)」の流れを意識すると効果的です。

読み手を意識しながら書く

スタッフが読む記録には、正確さと簡潔さが求められます。「多め」「少なめ」等のあいまいな表現は避け、具体的な数値などを入れましょう。ただし、お客様やご家族が目にする記録には敬語を用い、専門用語や略語はなるべく使わないなどの配慮をします。また、お客様やご家族を否定・批判をするような言葉は控えましょう。

書き間違いや書き忘れに注意する

書き直しのできない筆記用具を用いて、記録の改ざん等を疑われないようにすることが必要です。訂正するときは修正液を使ったり塗りつぶしたりせず、二重線を引いて訂正印を押します。また、余白には「〆」や斜線を引き、行間は空けないように注意します。必ず記録者の署名を行い、日付と時刻も忘れずに記入しましょう。

在宅介護でご自身やご家族が記録をつけるなら

在宅介護でご自身やご家族が記録をつけるなら


ご自身やご家族もご自宅でも記録(介護ノート)をつけておくと便利です。手帳やスマホ等にちょっとしたメモをとっておくだけでも、備忘録として役立ちます。介護ノートは、市販のものや自治体等で発行されているものを活用すると手軽でしょう。

介護ノートに書く内容

・体温
・脈拍
・血圧
・トイレのリズム
・睡眠状況
・食事
・服薬 
・介助内容       など 

医療機関や薬局、デイサービス、ショートステイなどに行くときに、介護ノートを持参すると参考になります。また、各専門職の方にも必要なことを記入してもらい、連携ノートとして役立てるのもひとつの方法です。介護者が気づいたことや感じたことなどを書く欄を設けて、日記のように気軽に書き留めておくのもよいでしょう。



ご高齢者をより深く理解して最善のケアを行うためには、誰が読んでもわかる介護記録を書くことが重要です。正しい言葉遣いを身につけ、介護・福祉・医療などに関する専門用語も正確に理解しましょう。また、適切な敬語表現をマスターすることで、お客様やご家族へ思いやりの心を伝えることができます。

ライター:樋口 くらら
家族の介護をきっかけに介護福祉士・社会福祉主事任用資格を取得。現在はライター。日々の暮らしに役立つ身近な情報をお伝えするべく、介護・医療・美容・カルチャーなど幅広いジャンルの記事を執筆中。
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